Demande d'actes d'état civil auprès de la mairie de Vimoutiers

Naissance Mariage Déces

Nom (nom de jeune fille pour une femme mariée) *

Prénoms *

Lieu de naissance *

Date de naissance *

Nom patronymique et prénom usuel de la mère *

Nom patronymique et prénom usuel du père *

Etes- vous ? * La personne concernée par l`acte son conjoint son père/sa mère son fils/sa fille son représentant légal autre lien (à préciser)

Autre lien (à préciser) ....

Quel est l'usage du document ? *

Nom du demandeur *

Prénom du demandeur *

Adresse : *

Adresse e-mail du demandeur *

Téléphone

Fait à

Le

Je certifie l'exactitude des renseignements donnés. *

J'atteste avoir pris connaissance des conditions particulières de délivrance des actes de l'état civil. *